编者按：在医疗决策的十字路口，尤其是面对年迈或重症患者时，我们常常陷入两难：是积极治疗，还是保守观察？本文通过两位高龄患者的故事，揭示了“价值医疗”背后的深层矛盾——当冰冷的临床指标遇上鲜活的生命尊严，当系统效率碰撞个人意愿，什么才是真正的“恰当”与“有价值”？在老龄化社会与医疗成本攀升的背景下，这个问题不仅关乎医学伦理，更触及每个人终将面对的生命抉择。以下译文在完全保留原文信息与HTML标签的基础上，以中文读者熟悉的表达方式呈现，希望能引发更多关于医疗本质的思考。

新加坡讯：她患有结肠癌，肿瘤阻塞了肠道，若不治疗将带来巨大痛苦。然而，对于90岁的T女士和家人来说，手术并非一个轻松的决定。

在她这个年纪，身体日益衰弱，认知能力也在下降。她需要进行术前康复训练，并且术后将永久携带造口，通过腹部的袋子收集排泄物。经过多次关于风险和最合适治疗方案的讨论，T女士最终选择了手术。

六年过去了，T女士如今已是曾祖母。她可以行走，甚至能独自爬楼梯——如果当初没有手术，癌症恶化后这些根本不可能实现。最初，T女士难以适应造口生活，觉得自己成了负担，甚至请求家人“放手”，但渐渐地，她适应了与造口共存的生活。

尽管初期困难重重，T女士和家人都庆幸，当初深思熟虑后选择手术是正确的决定。但根据我们的经验，结果很可能走向相反的方向。

由此引出了令人不安的问题：如果T女士术后去世了呢？或者出现并发症导致卧床不起、重度抑郁？那她的决定是否就成了错误？

医疗价值仅由结果定义吗？

在新加坡这样的老龄化社会——医疗成本攀升、过度医疗风险增加、昂贵医疗技术进步——转向“恰当且基于价值的医疗”不仅明智，更显必要。

这个理念清晰而诱人：避免不必要或无益的干预，改善治疗效果，负责任地管理有限的医疗资源。

价值被定义为相对于所发生成本所实现的成果。但这是对谁的价值？哪些成果才算重要？

对T女士而言，重要的东西更个人化。虽然她依然虚弱，偶尔需要帮助，但她能在家里自主活动，享用喜爱的食物，与曾孙们共度时光。这些对她有意义的事物，很难被量化。

现在考虑另一个案例，其价值来自“少做而非多做”。

80多岁的X女士被建议进行结肠镜检查，以排查大肠息肉。医生强烈建议持续监测，但她认为这在身体、生活安排和财务上都是负担。

在评估了她的风险状况、既往结肠镜检查结果、整体健康状况和预期寿命后，医生告知了她患癌概率和手术风险。基于这些信息，她选择停止进一步结肠镜检查。重要的是，当主治外科医生认可并尊重她的决定时，她感到深深解脱——这才是她最看重的。

但如果未来数月或数年内，她患上了结肠癌呢？这会让她或医生的选择显得不恰当吗？

患者珍视尊严

这些故事揭示了“恰当且基于价值的医疗”核心处的张力。临床医生和医疗系统定义的体系价值，通过可量化指标追踪，如生存率和并发症率、住院时间、再入院率和成本效益。医疗系统也通过效率、可持续性和总体成果等指标，在人群或群体层面评估价值。

这些指标很重要，但未能涵盖所有重要方面。患者和家庭珍视尊严——这常体现为独立性、生命意义、生活质量和生命神圣性，以及人际关系。

当前对患者报告结局指标的重视，通过使用经过验证的问卷和工具捕捉个人对健康和福祉的感受，增加了患者的参与度。但患者最看重的东西本质上是复杂的、情境化的、无形的，难以用数字衡量。

如果医疗系统主要依据可测量的内容来评判医疗，临床医生可能倾向于“筛选”患者并进行防御性医疗。这意味着即使临床可行且恰当，他们也会避免风险较高的治疗或操作。当患者的偏好与指南不完全一致时，他们也可能失去话语权。

这对于护理患有衰弱、痴呆或多种共病的老年人尤其具有挑战性。症状常不典型，临床证据有限，结果难以预测，决策高度依赖具体情境。通常，这些群体在临床试验中也代表性不足。

医学长期以来秉持责任、意图和专业精神，而不仅仅是结果。即使结果并非总是如人所愿，它也能提供理由充分的选项、相称的建议以及对患者价值观的尊重。

共享决策并不容易

为实现这一点，共享决策常被视为理想模式，但实际上它很复杂。患者和医生之间存在固有的知识不对称。而价值观体系、文化期望、家庭动态和个人情感等因素，都会影响选择和决策。

医疗专业人员也必须注意不要过度强调个人意见，并接受可能没有“正确”答案，只有特定情况下最合理的答案。

随着人口老龄化，照顾年迈患病亲人的责任将更多地落在年轻一代或“夹心层”身上。除了身体上的照护，还有做出关键医疗决策的责任。当年长患者将决策权委托给家人时，这种责任更加沉重。

这类决策常常需要在充满不确定性和压力的关键时刻做出，人们总想做出“正确”选择。如果患者面临痛苦的并发症和高额医疗费用，可能会感到沮丧和绝望。家人则可能因为促成了那个重大决定而深感内疚。

什么才是真正重要的

T女士和X女士的故事结局良好，但其他人的故事未必如此。

然而，在任何情况下，医学的目标始终如一：以诚信、同情和尊重对待患者及其重要的人。

成功不应仅由临床指标衡量。通过深思熟虑的对话建立的关系价值，也必须得到认可。关键的是，决策过程本身的质量必须被视为价值的一部分。

或许这个公式需要重新思考。与其仅仅将价值评判为结果除以成本，这个框架还应考虑理性决策是如何做出的、是否被做出——一个基于证据、指南和患者情境的恰当决策，一个与患者护理目标一致的决策，一个符合患者最佳利益的决策。

这样的转变可以保护临床医生免于因不确定性而受罚。更重要的是，它能保护家庭免受事后内疚的负担，保护患者不被简化为数据点。

追求医疗价值不仅是务实的，而且是必要且崇高的。医疗系统必须关注结果和成本，但它必须关注更多。

在他们最艰难的决策时刻，“恰当”和“价值”对患者及其家人实际意义不大。最重要的是，他们如何被帮助做出他们认为最合理的选择，以及他们如何被以诚实、尊重和尊严对待。

Faisal Johandi医生是邱德拔医院老年医学科副顾问医生，也是新加坡老年医学会荣誉秘书。

Philip Yap副教授是邱德拔医院老年医学科高级顾问医生，也是新加坡失智症协会主席。

Tan Kok Yang副教授是邱德拔医院普通外科高级顾问医生，也是新加坡老年外科医学会会长。